Технология
Gamma Knife при лечении артериовенозной мальформации

Ангиома как врожденная сосудистая аномалия головного мозга также называется артериовенозной мальформацией, (ABM). Ангиомы могут быть очень маленькими (1 см) или очень большими (5-6 см). Типичным для этой аномалии является то, что она может оставаться незамеченной в течение длительного времени, а средний возраст проявления первых симптомов может составлять от 20 до 50 лет.

Ангиома обычно снабжается кровью из одной или нескольких мелких артерий. Кровь течет по этим сосудам в так называемый центральный очаг (конгломерат сосудов). Он представляет собой фактическую часть ангиомы, и оттуда кровь отводится через расширенные вены.

Кровоток при артериовенозной мальформации увеличивается, а стенки сосудов начинают утончаться. Следовательно, существует риск кровоизлияния в мозг. Риск кровотечения для пациентов с артериовенозной мальформацией составляет примерно 1-4 процента в год. Но даже без кровотечения могут возникнуть симптомы, например, эпилепсия.

Многие ангиомы развиваются бессимптомно в течение многих лет и десятилетий, а средний возраст проявления первых симптомов составляет от 20 до 50 лет.

Однако может наблюдаться кровотечение в ткани мозга, которое может вызвать внезапные расстройства, такие как головные боли, паралич и онемение конечностей. Приступ судорог также может быть первым симптомом ангиомы.

Ангиомы, которые уже приводили к кровотечению

Для всех ангиом, которые уже приводили к кровотечению, мы рекомендуем среднесрочную терапию, чтобы предотвратить повторное кровотечение.

Как правило, ангиомы являются врожденными, и влияние окружающей среды или травмы практически не играют роли.

Сначала проводится постоянное наблюдение за диагностированной АВМ. Если кровотечение уже имело место, будет предпринята попытка предотвратить дальнейшее кровотечение. Для этого артериовенозную мальформацию удаляют хирургическим путем или ее перекрывают/блокируют с помощью катетера (эмболизация). Если эта процедура не будет полностью успешной или риск лечения для такой операции слишком высок, мы можем провести лучевую терапию артериовенозной мальформации с помощью гамма-ножа. Также возможно сочетание трех методов.

1. Ждать и наблюдать

2. Хирургическое лечение

3. Эмболизация с помощью катетерной технологии

4. Облучение (однократно — радиохирургия)

1. Ждать и наблюдать

В случае ангиом, которые еще не вызывали кровотечение и не проявляли других симптомов, пациента следует сначала подробно проинформировать. Необходимость и сроки проведения лечения мы уточняем индивидуально.

2. Хирургическое лечение

Нейрохирургическое удаление ангиомы всегда желательно при легкодоступных поверхностных ангиомах. Удаление ангиомы предотвращает кровотечение.

3. Эмболизация (селективная ангиография — DSA)

Путем введения небольшого сосудистого катетера через бедренную артерию часто можно закупорить ангиому. Это называется эмболизацией. В некоторых случаях требуется несколько эмболизаций через определенные промежутки времени.

4. Облучение

Ангиомы лечат облучением в течение уже более 40 лет (однократное облучение – радиохирургия). Целью такого лечения является закрытие (облитерация) ангиомы в среднесрочной перспективе (через 6-36 месяцев) посредством применяемой дозы облучения. Как правило, это удается примерно у 70-80% пациентов, так что блокировка сохраняется на всю жизнь и, следовательно, больше нет риска кровотечения.

В принципе, решающим является следующее:

• доза (если возможно, диапазон высоких доз 18-25 Гр, разовая доза)
• соответствие (максимальная доза в очаге и минимальная доза в окружающей среде)
• селективность (снижение дозы в непосредственной близости от целевого объема)
• точность (при направлении луча и позиционировании или фиксации пациента)

Влияние облучения на ангиомы / артериовенозные мальформации:

После облучения кровеносные сосуды утолщают свою оболочку в течение нескольких месяцев или лет. Этот процесс должен привести к закрытию измененных сосудов, что называется облитерацией.

Однако после облучения стенка сосуда изменяется очень медленно, и для полного закрытия пораженных сосудов требуется несколько лет (обычно 1–3 года).

Если используется комбинированная процедура облучения и эмболизации, мы рекомендуем сначала провести облучение. Если закрытие неполное, возможна дополнительная эмболизация. Если сначала выполняется эмболизация, то необходимо будет подождать не менее 4-6 месяцев перед планированием лучевой терапии, чтобы можно было оценить процессы реканализации.

Вероятность облитерации зависит от дозы облучения; более высокая доза приводит к лучшему и более быстрому закрытию.

Для радиохирургического облучения максимальный диаметр ангиомы не должен быть больше 2,5-3 см. Излучение, как правило, должно быть направлено непосредственно на очаг опухоли.

Годовая частота кровотечений после облучения составляет около 2% и, таким образом, соответствует частоте спонтанных кровотечений.

Действие облучения при ангиоме / артериовенозной мальформации:

• Облучение высокой дозой 20-25 Гр
• Ангиома (АВМ) должна быть как можно меньше (<2,5 см).
• Частота закрытия после радиохирургии 70-80%, но достигается только через 1-3 года

Последующее наблюдение

Мы рекомендуем регулярно проходить МРТ после облучения. Чтобы определить окончательное закрытие облученной ангиомы, потребуется еще одна ангиография примерно через 1-3 года. Если полное закрытие не было достигнуто, можно рассмотреть возможность лечения хирургическим путем, проведения эмболизации или другой лучевой терапии.

• Радиохирургическое лечение артериовенозных мальформаций (ангиом) за последние четыре десятилетия зарекомендовало себя как безопасная и точная альтернатива хирургическому вмешательству и эмболизации.
• Поверхностную ангиому следует по возможности удалять хирургическим путем. В конце концов после облучения может пройти 1-3 года, прежде чем произойдет полное закрытие. Скорость закрытия зависит от дозы облучения и составляет примерно 70-80%.
• Чтобы добиться облитерации, необходимо применять высокие дозы облучения (18-25 Гр), которые могут использоваться только в случае небольших и средних очагов поражения.
• Таким образом, радиохирургическое лечение артериовенозных мальформаций (ангиом) можно рассматривать как безопасную и точную альтернативу хирургическому вмешательству при глубоких и небольших поражениях.