Der Einsatz der
Gamma Knife Technologie bei einer Trigeminusneuralgie

Bei der Trigeminusneuralgie handelt es sich um wiederkehrende, einseitige einschießende, kurzandauernde Gesichtsschmerzen im Versorgungsgebiet eines oder mehrere Äste des N. Trigeminus, meist auf harmlose Reize hin, die nicht auf andere Erkrankungen zurückzuführen sind.

Was also ist eine Trigeminusneuralgie (Tic doloreux), eine Erkrankung, die bereits bei den Ägyptern bekannt und beschrieben worden war?

Es handelt sich hierbei um einen Gesichtsschmerz, der fast immer einseitig  auftritt. Der Schmerz wird dabei immer in einem bestimmten Gesichtsbereich wahrgenommen, wie z. B. Unter- oder Oberkiefer, auch als Zahnschmerz, vor dem Ohr, oder seltener am Auge. Der starke Schmerz tritt attackenartig auf und dauert in der Regel nicht länger als 2 Minuten. Die Schmerzqualität wird als blitz- oder stromstoßartig empfunden. Charakteristischerweise wird er durch Berührung des Gesichts, einem kalten Windstoß, durch essen, kauen oder sprechen ausgelöst. Zwischen den Attacken herrscht anfangs Schmerzfreiheit. Der natürliche Krankheitsverlauf ist undulierend, d. h., Phasen mit vermehrten Schmerzattacken wechseln sich mit schmerzarmen Phasen ab. Bei langer Erkrankungsdauer kann auch eine Dauerschmerzkomponente vorliegen, über die sich dann die Attacken zusätzlich überlagern.

Mit diesem Wissen wird auch verständlich, in welcher Weise der Trigeminusschmerz wahrgenommen wird: Projizierend auf eine der drei Hauptversorgungsäste, meistens dem zweiten Trigeminusast, gefolgt vom dritten, teilweise kombiniert, selten im Bereich des ersten Trigeminusastes.

Klassifikationen

In die Gruppe der sekundären Trigeminusneuralgien (symptomatische Trigeminusneuralgie) werden entsprechende Schmerzzustände zugeordnet, die Folge einer klaren Ursache sind. Hier wären trigeminale Schmerzen im Rahmen von Zahnerkrankungen, einer Multiplen Sklerose, bei Gefäßmissbildungen, nach einer Infektion (meist Herpesviren) oder Tumore im Bereich des Nervus trigeminus zu nennen.

Bis die korrekte Diagnose „Trigeminusneuralgie“ gestellt wird, vergehen nicht selten schwere Zeiten, da beispielsweise Zahnerkrankungen primär behandelt werden, die ursächlich mit den Schmerzen jedoch nicht immer zusammenhängen. Generell ist es eine klinische Diagnose, rein nach den Symptomen zu stellen. Zur weiteren Klassifikation ist dann eine Diagnostik mit eine Magnetresonanztomographie in der Regel ausreichend.

Was hilft bei der Trigeminusneuralgie?

Die Therapien lassen sich am besten in folgende Gruppen (von wenig invasiv bis invasiv) zusammenfassen:

• medikamentöse / konservative Therapie
• Operation
• radiochirurgische Therapie (Bestrahlung)
• destruierende Verfahren (percutane Thermokoagualtion)

Wann sollte ein Patient zum Arzt?

Es ist von großer Bedeutung, die Trigeminusneuralgie zu klassifizieren und von anderen Gesichtsschmerzen abzugrenzen beispielsweise Trigeminusneuropathien (nach einem Unfall), Erkrankung der Zähne, eine Entzündung der Gefäße (Riesenzellarteriitis), Pseudotrigeminusneuralgie (von der Halswirbelsäule entstehender Gesichtsschmerz). Liegt eine sekundäre Trigeminusneuralgie vor, wird diese, soweit möglich, zielgerichtet behandelt, und ggf. symptomatisch (medikamentös) mitbehandelt.

Auch im Falle der klassischen Trigeminusneuralgie wird, obwohl der Grund bekannt, zunächst eine medikamentöse Therapie begonnen, um einen operativen (s. u.) Eingriff zu vermeiden. Es kommen zunächst Carbamazepin, Oxcarbamazepin, Lamotrigen, Pregabalin, Gabapentin, Baclofen, selten Phenytoin zum Einsatz, teilweise kombiniert. Es ist sinnvoll, die Patienten auf Selbsthilfegruppen/-Foren in ihrer Umgebung aufmerksam zu machen.

Durch die  Anzahl der Therapiemöglichkeiten ist ersichtlich, dass es nicht die eine einzige Therapie gibt, sondern jede für sich spezifische Vor- und Nachteile aufweist. Ziel muss es sein, die beste Therapie für den einzelnen Patienten zu eruieren.

Verlieren die Medikamente im Verlauf ihre Wirksamkeit, oder treten starke Nebenwirkungen der Medikamente in den Vordergrund, können die anderen Methoden dann angewandt werden.

Radiochirurgische Therapie

Das am wenigsten invasive und hocheffektive Verfahren ist eine radiochirurgische Einzeitbestrahlung des Nervus Trigeminus mit dem Gamma Knife. Erstmalig wurden Ergebnisse über diese Behandlungsalternative bereits 1971 durch dessen Erfinder Dr. Lars Leksell mit positivem Ergebnis vorgestellt. Durch die fokussierte Hochpräzisionsbestrahlung wird der Nerv gezielt vernarbt. Im Vergleich bis heute hat sich neben der kontinuierlichen technischen Verbesserung sowohl des Gamma Knifes als auch der für die Bestrahlung benötigte Bildgebung unser Wissen um diese Art der Behandlung stetig erweitert und verbessert.

Bei  Trigeminusneuralgie führt eine Gamma Knife Bestrahlung laut Literatur in etwa 75 %  zu einer deutlichen Schmerzlinderung. Anders als bei den anderen Verfahren tritt die Schmerzbesserung zeitverzögert ein, im Schnitt nach erst nach Wochen bis Monaten. Etwa ein Drittel der behandelten Patienten können nach einigen Jahren wieder Schmerzen haben, wobei eine nochmalige Bestrahlung erfolgen kann.

Faktoren, die einen positiven Behandlungsverlauf im Langzeitverlauf erwarten lassen, sind eine kurze Krankheitsverlauf unter 3 Jahren, keine chirurgische Vorbehandlung, schneller eintretende und deutlichere Schmerzlinderung nach der Bestrahlung, sowie eine sich einstellendes Taubheitsgefühl im Gesicht, welches von den Patienten (im Vergleich zu den vorherigen Schmerzen) gut toleriert wird.

Bei Multipler Sklerose als Ursache der Trigeminusneuralgie, besteht häufig keine Möglichkeit  zu einer Operation (Mikrovaskuläre Dekompression nach Janetta). Hier bietet die Bestrahlung mit dem Gamma Knife eine gute Alternative.

Sollte ein Tumor die Ursache für die trigeminalen Schmerzen sein, führt dessen radiochirurgische Behandlung häufig zu einer Besserung der Beschwerden. Wird der Nervus Trigeminus zusätzlich radiochirurgisch mitbehandelt, scheinen trigeminale Schmerzen nach der Literatur noch besser kontrollierbar zu sein, wobei hier noch Ergebnisse aus Langzeitstudien notwendig sind.

Unerwünschte Nebenwirkungen wie eine Anesthesia dolorosa (Schmerzhafte Mißempfindung)  oder eine Gefühlsstörung im Augenbereich sind extrem selten.

Operation

Die mikrochirurgischen mikrovaskuläre Dekompression (Janetta-Operation), wird über einen Zugang am Hinterkopf am Kleinhirn vorbei neurochirurgisch ein Stück Teflon zwischen das pulsierende Gefäß und den Nervus Trigeminus  implantiert, mit dem Ziel, die Blutdruck bedingten Pulsationen des Gefäßes nicht mehr auf den Nerven zu übertragen. Es ist die einzige zielgerichtet Therapie bei der klassischen Trigeminusneuralgie.  In geübter Hand und bei gesunden Patienten gilt der Eingriff als sicher. Als Risiken wären dennoch zu nennen eine Hirnwasserfistel, die mit der Gefahr der Hirnhautentzündung einhergeht, Ertaubung, sensibles Defizit im Gesicht, Gesichtslähmung.

Der Eingriff hat im Vergleich mit den anderen Methoden die beste Chance auf eine Schmerzlinderung, die im Vergleich mit den anderen Verfahren auch dauerhafter anhält und bei Gefäßnervenkontakt auch eine ursächliche Therapie darstellt.

Destruierende Verfahren

Weitere Methode sind sogenannte ablative (destruierende, zerstörende) Verfahren mittels Hitze, Kompression oder Glycerolinjektion. Bei all diesen Verfahren wird über eine Sonde, welche innerhalb der Wange bis an die Schädelbasis in das Foramen ovale vorgeschoben wird, das Ganglion Gasseri, welches sich anatomisch intrakraniell eben dort befindet gezielt läsioniert und die Nervenimpulsweiterleitung herabgesetzt. Das Risikoprofil dieses Eingriffs ist in geübten Händen klein. Zu nennen wären hier Blutungen bei Verletzung von Gefäßen, neue Schmerzen wie beispielsweise dauerhafte Beschwerden (Anästhesie dolorosa), ein Taubheitsgefühl im Gesicht (häufig), eine Gefühlsstörung im Auge bei Verletzung des 1. Trigeminusastes mit der Gefahr einer Verletzung der Hornhaut des Auges (ein Fremdkörper im Auge kann nicht mehr wahrgenommen werden) und dadurch bedingter Sehverlust. Die Ergebnisse sind in der Literatur ebenfalls gut untersucht, im Vergleich zu Operation nach Janetta zeigt sich jedoch ein geringeres Ansprechen, die Schmerzlinderung hält auch weniger vor, so dass es früher zu Rezidiven kommt.

Persönliches Gespräch zur Therapie

Welche Therapie für den einzelnen Patienten die erfolgsversprechende ist, sollte in einem persönlichen Gespräch mit dem Patienten eruiert werden. Die Therapien sollten daher immer in Kooperation mit den mitbehandelnden Ärzten interdisziplinär erfolgen.

Bei der Behandlung mit dem Gamma Knife wird der Nervus trigeminus für etwa 40 Minuten bestrahlt. Um die größte Präzision zu erreichen, ist der Kopf während der Behandlung mit einem Stereotaxierahmen (s. allgemeine Behandlung mit dem Gamma Knife) fixiert. Die Besserung der Schmerzen tritt im Schnitt nach einigen Wochen ein.

Die Behandlung mit dem Gamma Knife ist für die Patienten mit weiteren Vorerkrankungen und dadurch bedingter erhöhten Morbidität und Mortalität bei Vollnarkose und Operation nach Jannetta eine schonende und gute Alternative, ebenfalls bei Patienten, die ein generelles Operationsrisiko vermeiden möchten. Sie kann auch im Rezidivfall angewandt werden (erhöhtes Risiko der Jannetta-Operation bei Zweiteingriff), wenn auch hier das Ergebnis etwas schlechter sein kann (s. o.) als bei primärer Bestrahlung.