Der Einsatz der
Gamma Knife Technologie bei Arteriovenösen Malformationen

Ein Angiom als angeborene Gefäßmissbildung im Gehirn wird auch arteriovenöse Malformation genannt. Diese Angiome können sehr klein (1 cm) oder auch sehr groß (5-6 cm) sein. Typisch für diese Anomalie ist, dass sie lange Zeit unbemerkt bleiben kann und dabei kann das Durchschnittsalter bei ersten Symptomen zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr liegen.

Ein Angiom wird meistens aus einer oder mehreren kleinen Arterien mit Blut versorgt. Über diese Gefäße fließt das Blut in den sogenannten Nidus (Gefäßknoten). Dieser stellt den eigentlichen Teil des Angioms dar und von dort wird das Blut über erweiterte Venen abdrainiert.

Der Blutdurchfluss in der arteriovenösen Malformation ist erhöht und die Gefäßwände sind dünner. Damit besteht die Gefahr einer Hirnblutung. Das Blutungsrisiko für Patienten mit einer arteriovenösen Malformation liegt bei ungefähr 1-4 Prozent pro Jahr. Aber auch ohne Blutungen können Symptome auftreten, wie z. B. Epilepsie.

Viele Angiome bleiben für Jahre und Jahrzehnte symptomlos und das Durchschnittsalter liegt bei den ersten Symptomen zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr.

Es kann jedoch zu Einblutungen in das Hirngewebe kommen, die plötzliche Störungen, wie Kopfschmerzen, Lähmungen und Taubheitsgefühl in den Extremitäten verursachen können. Auch ein Krampfanfall kann ein erstes Symptom eines Angioms sein.

Bereits geblutete Angiome

Bei allen Angiomen, die bereits geblutet haben, empfehlen wir eine mittelfristige Therapie anzustreben, um eine zweite Blutung zu verhindern.

In aller Regel sind Angiome angeboren und Umwelteinflüsse oder Traumen spielen kaum eine Rolle.

Zunächst wird das diagnostizierte AVM kontinuierlich beobachtet. Wenn es bereits geblutet hat, wird versucht, weitere Blutungen zu verhindern. Hierzu wird die arteriovenöse Malformation chirurgisch entfernt oder mit Hilfe eines Katheters verklebt oder verstopft (Embolisation). Wenn das nicht komplett gelingt oder das Behandlungsrisiko für solch einen Eingriff zu hoch ist, besteht die Möglichkeit, dass wir die arteriovenöse Malformation mit dem Gamma Knife bestrahlen. Auch eine Kombinationen der drei Verfahren ist möglich.

1. Abwarten

2. Operation

3. Embolisation mit Kathetertechnik

4. Bestrahlung (einzeitig – Radiochirurgie)

1. Abwarten 

Bei Angiomen, die bisher nicht geblutet und auch sonst keine Symptome gezeigt haben, sollte zunächst eine ausführliche Aufklärung des Patienten erfolgen. Ob eine Therapiemaßnahme notwendig ist und wann, klären wir individuell.

2. Operation

Die neurochirurgische Entfernung eines Angiomes wird immer bei gut zu erreichenden oberflächlichen Angiomen angestrebt. Durch die Entfernung des Angioms wird eine Blutung verhindert.

3. Embolisation (selektive Angiographie – DSA)

Durch das Einführen eines kleinen Gefäßkatheters über die Leistenarterie erreicht man oft einen Verschluss des Angiomes durch Verklebung. Das nennt man Embolisation. Teilweise sind mehrfache Embolisationen in zeitlichen Abständen notwendig.

4. Bestrahlung

Bereits seit über 40 Jahren werden Angiome bestrahlt (einzeitige Bestrahlung – Radiochirurgie). Das Ziel einer solchen Behandlung ist, durch die applizierte Strahlendosis mittelfristig (nach 6-36 Monaten) einen Verschluss (Obliteration) des Angiomes zu erreichen. Dies gelingt in aller Regel bei ca. 70-80 % der bestrahlten Patienten, sodass hierdurch lebenslang ein Verschluss und somit keine Blutungsgefahr mehr besteht.

Prinzipiell entscheidend ist:

• die Dosis (möglichst Hochdosisbereich 18-25 Gy Einzeldosis)
• die Konformität (maximale Dosis im Nidusbereich und minimale Dosis in der Umgebung)
• die Selektivität (Abnahme der Dosis in der direkten Umgebung des Zielvolumens)
• die Genauigkeit (der Strahlanwendung und Positionierung bzw. Fixierung des Patienten)

Wirkung der Bestrahlung auf Angiome / Arteriovenöse Malformationen:

Die Blutgefäße entwickeln nach einer Bestrahlung im Verlauf von Monaten bis Jahren Verdickungen der Gefäßinnenhaut. Dieser Prozess soll einen Verschluss der veränderten Gefäße bewirken. Das nennt man Obliteration.

Nach Bestrahlung verändert sich die Gefäßwand jedoch nur langsam, und benötigt zum kompletten Verschluss der kranken Gefäße mehrere Jahre (meistens 1-3).

Soll ein kombiniertes Vorgehen aus Bestrahlung und Embolisation zur Anwendung kommen, empfehlen wir, zunächst die Bestrahlung durchzuführen. Bei einem unvollständigen Verschluss besteht die Möglichkeit, zusätzlich zu embolisieren. Falls doch zuerst embolisiert wird, muss mindestens 4-6 Monate mit einer Bestrahlungsplanung abgewartet werden, um die Rekanalisierungsvorgänge abschätzen zu können.

Die Wahrscheinlichkeit der Obliteration ist abhängig von der Strahlendosis, dabei bewirkt eine höhere Dosis einen besseren und schnelleren Verschluss.

Für eine radiochirurgische Bestrahlung sollte der maximale Durchmesser des Angioms nicht größer als 2,5-3 cm sein. Eine Bestrahlung sollte sich in aller Regel auf den Nidus beziehen.

Die jährliche Blutungsrate beträgt nach Bestrahlung  ca. 2 % und entspricht somit der spontanen Blutungsrate.

Strahlenwirkung im Angiom / der Arteriovenösen Malformation:

• Hochdosisbestrahlung 20-25 Gy
• Angiom (AVM)  sollte möglichst klein sein (<2,5 cm)
• Verschlußrate nach Radiochirurgie 70-80 %, doch erst nach 1-3 Jahren vorhanden

Nachsorge

Nach Bestrahlung empfehlen wir regelmäßige MRT-Kontrollen durchzuführen. Um einen definitiven Verschluss des bestrahlten Angioms anzuweisen, wäre nach ca. 1-3 Jahren eine nochmalige Angiographie notwendig. Sollte man noch keinen kompletten Verschluss erreicht haben, kann man über eine Operation, Embolisation oder eine nochmalige Bestrahlung sprechen.

• Die radiochirurgische Behandlung von Arteriovenösen Malformationen (Angiomen) hat sich in den letzten 4 Jahrzehnten als sichere und präzise Alternative zur Operation und Embolisation bewährt.
• Ein oberflächlich liegendes Angiom sollte nach Möglichkeit operativ entfernt werden. Schließlich kann es nach einer Bestrahlung 1-3 Jahre dauern, bis ein kompletter Verschluss eintritt. Die Verschlussrate ist abhängig von der Strahlendosis und beträgt ca. 70-80 %.
• Um eine Obliteration zu erreichen, müssen hohe Strahlendosen (18-25 Gy) appliziert werden, die nur bei kleinen und mittelgroßen Läsionen anzuwenden sind.
• Die radiochirurgische Behandlung bei Arteriovenösen Malformationen (Angiomen) kann somit als sichere und präzise Alternative zur Operation bei tiefliegenden und kleinen Läsionen angesehen werden.